腰痛 ガイドライン red flag 4

T: Tumor, ガイドラインには「腰痛患者に対してX線撮影を全例に行うことは必ずしも必要でない」と書いてはあるものの実際は大人の事情で基本的には撮影になっていまう。X線撮影を控えるメリットは現場サイドには全くない。患者メリットとしては被曝の低減、待ち時間短縮などあるが、X線撮影せずに指導や処方だけで終了としたら不信感を抱かれるに違いない。, 腰痛持ちは多い。日本人の有訴者率のなかで男性1位、女性2位をしめるのが腰痛だ。疾病負荷のトップも腰痛がしめており、もはや国民病と言っても差し支えない。, 明らかな原因のない腰痛を総称して非特異的腰痛と呼ばれる。ガイドラインでは、この非特異的腰痛が全体の85%をしめるとしている。概ね8割前後が非特異的腰痛と考えていいだろう。概ね1ヶ月ほどの保存療法で軽快することが多く、一般的に医者からあまり注目を浴びていない。, そんな非特異的腰痛ではあるが、実はレッドオーシャンだ。整体・鍼灸・按摩など実に様々なプレーヤーが参入している。一部の整形内科ではエコーガイド筋膜リリースが流行っているようだ。良質なエビデンスの構築が望まれる。, [amazonjs asin=”439114803X” locale=”JP” tmpl=”Small” title=”脳で治す腰痛DVDブック”]. 以後アップデートされたものを反映して、この5月に改訂第2 0000017034 00000 n BBS(Berg Balance Scale)でバランス評価!(動画でサクッと理... 【オーディオブック比較】audiobook.jp VS オーディブル(amazon) どっちがおススメ?. trailer 0000006855 00000 n (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({}); 腰痛のレッドフラッグについて書く前に、腰痛の基礎的知識(情報)をまとめていこうと思います。今回は腰痛の原因について調べてみました。, Jeffreyらの報告によると、腰痛患者の診断は以下のようになっていました(1)。, 機械的(筋骨格系)の原因が97%をしめていました。残りの3%が内臓疾患や悪性新生物(がん)、感染症などが原因の腰痛でした。, 機械的原因の7割以上は、原因不明(非特異的腰痛)と診断されていました。形式的に、筋肉の緊張や捻挫によるものとされていました。おそらく、原因不明の大半は、筋筋膜性疼痛症候群(MPS)だと思っています。, 2016年に報告された山口県腰痛スタディによれば、8割は原因がわかる特異的腰痛であるとされています(参照:山口県腰痛スタディ~腰痛の原因の8割はわかる!?~)。しっかり精査することが大切です。, 挙げてみますと、グリーンライト・レッドフラッグ・イエローフラッグ・ブルーフラッグ・ブラックフラッグです。概要は以下のようになっています。, 自己限定性疾患(非特異的腰痛・神経根症状を含む)のことであり、安全な腰痛のことです。, グリーンライトの患者は6週間以内に90%が自然治癒します。神経根症状は全腰痛患者の5~10%におこり、6週間以内に50%が治癒するとされています(2)。, 生物学的危険因子のことであり、早急な医学的介入・処置が必要な腰痛(兆候)のことです。レッドフラッグについては、『概論~レッドフラッグについて~』を参照にしてください。, 心理社会的危険因子のことです。心理社会的という用語は、社会環境が人の行動に与える影響との相互作用を意味しているのだそうです。, レッドフラッグには医学的介入が必要とされていますが、イエローフラッグには認知行動療法的介入が必要といわれています(4)。, なぜ腰痛にイエローブラッグ(心理社会的因子)の評価が必要なのでしょうか?『急性腰痛と危険因子ガイド』より引用します。, 長期就労障害の危険因子に関する研究の多くは、結果に一貫性が認められないか、慢性疼痛の条件を満たしていないものばかりである。, ただし腰痛だけは例外で、この5年間、腰痛には大きな関心が寄せられ、実証的研究も数多くされてきた。そこで明らかになった危険因子の大部分は心理社会的なものであり、これは適切な介入が可能であることを示唆している(特に”危険な状態にある”患者と判定された場合)。, 簡単にいえば、心理的・社会的なもので腰痛がおこっている可能性もあるから、きちんと調べておきなさいよということだと思います。, 上の図を見てください。たとえば腰痛がおこり、それを自覚したとします。「こんなもんほっときゃ治るわ」と楽観的にいれば、大半は自然に回復します。, しかし、痛みへの恐怖を感じてしまうと、痛みを回避しようとします。痛みをおこさないように過度の安静や活動量の低下、うつ状態になってしまうと、それがさらに痛みを自覚し、痛みの恐怖が……と悪循環になってしまうんですね。, 肉体労働・満足度の低い仕事・職場の社会的支援不足・ストレスの多い仕事・労働環境や作業内容の変更が不可能・労使間のコミュニケーション不足などがあるようです。, 会社や医療関係者との意見の不一致・保障問題・各種手続きの遅延・恐怖心をあおるメディアに対する過剰反応・家族からの否定的反応・社会的孤立や社会的機能不全・役立たない職場復帰計画などがあるようです。, ブルーフラッグやブラックフラッグは、イエローフラッグにまとめてもいいような気がします。あまり細分化しすぎても、よくわかりませんから。, 大切なのは、痛み(とくに慢性痛)の原因は器質的・機能的なものだけではなく、心理的や社会的なことも考慮する必要があるということです。, (1)Diagnostic evaluation of low back pain with emphasis on imaging. 55 0 obj <> endobj close. 2018/10/24更新, 腰痛の悩みを抱えている方は、たくさんいらっしゃることでしょう。整形外科の患者様の初診時の訴えで最も多い症状です。, 腰痛とは病名ではなく、いろいろな原因で起こる腰の痛みの総称です。原因がはっきり分かっているものと、十分には分かっていないものがあります。, 原因がはっきり分かっているものには、脊椎、神経、内臓、血管、心理的な要因などによる腰痛があります。しかし、ほとんどの場合、原因を特定することが難しい腰痛が多いの実態です。, 本記事では、原因を特定することが難しい腰痛に対して、城内病院整形外科がどのように診断・検査を行うかを詳しく紹介します。, 腰痛は原因が特定できないものが80%以上あるといわれています。これを非特異的腰痛と呼びます。この非特異的腰痛は、症状が腰部のみに現れる「いわゆるただの腰痛」の可能性が高いものです。ぎっくり腰(腰椎捻挫)や変形性腰椎症が含まれます。, これに対して、診察や検査で原因が特定できる腰痛を特異的腰痛と呼びます。腫瘍、炎症(化膿性脊椎炎)、外傷などがあります。これらは見逃してはならない疾患です。, 腰痛患者を診断する時、急性・慢性とも、「重大な脊椎病変の可能性があるかどうか」を日本整形外科学会の腰痛診療ガイドライン2012の「Red flag sign」を使ってチェックします。, 重大な脊椎病変とは、悪性腫瘍、脊椎感染症、骨折、解離性大動脈瘤、強直性脊椎炎、馬尾症候群などです。これらは重大な病気で、そのひとつの症状として腰痛が現れます。患者数としては全腰痛の5%以内と少数ですが、生じた場合は危険な病気です。 menu. Red flags to screen for malignancy and fracture in patients with low back pain: systematic review [published correction appears in BMJ. 機械的原因の7割以上は、原因不明(非特異的腰痛)と診断されていました。形式的に、筋肉の緊張や捻挫によるものとされていました。, 2016年に報告された山口県腰痛スタディによれば、8割は原因がわかる特異的腰痛であるとされています(参照:, グリーンライト・レッドフラッグ・イエローフラッグ・ブルーフラッグ・ブラックフラッグ, 心理的・社会的なもので腰痛がおこっている可能性もあるから、きちんと調べておきなさいよ, 痛み(とくに慢性痛)の原因は器質的・機能的なものだけではなく、心理的や社会的なことも考慮する必要がある.  である。, 例えば、レッドフラッグに関する第一人者は「(腰痛患者が)悪性腫瘍の可能性を検出するにあたって、レントゲンよりお問診の方が検出能力が高い」とまで言っている。, ※これは、直接癌が脊柱に発症するというよりも、他から転位した場合が多いからとされている。, 「癌の既往があるか」を含めた健康状態に関しては、以下の2パータンの聴き方をするこが重要となる。, 「過去24時間以内に、腰・下肢に激しい痛みが出現して、過去9時間前くらいに排尿障害も出現した」と発言があった場合は、直ちに専門医への受診を勧める必要がある。, 時間が勝負な場合もあり、早く対応しないと取り返しのつかない可能性が高まるとされている。. 0000002533 00000 n ・癌、ステロイド治療、HIV感染の既往

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0000001527 00000 n 腰痛はグリーンライトといった骨格や筋肉だけで起こるものではありません。危険な徴候であるレッドフラッグや心理・社会的なイエローフラッグ、職場に関連したブルーフラッグ、社会環境による部ラグフラッグなどが、複雑に関係しています。詳しくは記事をお読みください。 (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({}); 病院に勤務していると、がんの既往がある人も整形外科的治療をしに来ることがあり、理学療法士が運動リハビリを提供することもある。, その場合は、医師も「癌の既往がある」と分かった上で、理学療法士に整形外科的なリハビリを指示しているので、その指示に従って実施して良い。, この場合は、がんの既往があることを医師も患者も知っていて、尚且つこの痛みが癌由来のものではないと判断されたうえで指示が出されているので問題ない。, ただし、リハビリ(理学療法)に通っている患者が、急にレッドフラッグの問診に引っかかるようであれば、医師に報告・or再受診してもらう必要がある。, あるいは、介護保険下での理学療法では、理学療法士によるレッドフラッグの確認は(医療保険下での理学療法に比べて)重要となる場合もある。, 問診において、レッドフラッグを確認するための具体的な質問は以下にも詳細を記載しているので、興味のある方はチェックしてみてほしい。, 病院に勤務している理学療法士は、医師の診察によりレッドフラッグも確認したうえでリハビリが開始されるためレッドフラッグという言葉自体を知らない人もいたりする。, 一方で、海外で開業しているダイレクトアクセス(医師の指示なしで理学療法の評価・治療を受ける権利)があるため、悪性な病変が疑われる場合には直ちに病院での検査を勧めなければならないため、知っておかなければならない事項となっている。, 『脊柱原性の疼痛を及ぼす悪性の病変』は様々あり、『理学療法診療ガイドライン第一版』にもレッドフラッグに関する記載があったため、下記に載せておこうと思う。, 以下は、「理学療法士協会HP 理学療法診療ガイドライン第一版:背部痛理学療法診療ガイドライン:3章理学療法評価の推奨グレード 2.理学療法士が知っておくべき診断の知識」からの引用。, 個々のレッドフラッグは特異的病変に必ずしも関連していないが,詳細な検査を必要とする重篤な基礎疾患の存在する確率が高いことを示す。複数のレッドフラッグは詳細な検査を必要とする。, しかし,レッドフラッグはどのシステマティックレビューでも総合的に評価されていない。, 33 件の学術的背景および18 件の開業医背景(患者総数19,312 例)をもつ最近の研究報告によると,脊椎腫瘍の有病率はそれぞれ0.69%および0.12%であった。, また,腫瘍性疾患に起因する脊椎の痛みがあり筋骨格系のリハビリテーション医に紹介された患者は,平均年齢65 歳であり,夜間痛,うずくような症状の発現,自然な症状発症,癌の病歴,歩行誘発性症状,および不明な体重減少などがある可能性が比較的高い。さらに,疼痛強度には幅があり,部位は広範囲であり,視覚的アナログスケール(visual analoguescale: VAS)の平均スコアは6.8 であった。, レッドフラッグを示さない場合,X 線検査を用いた慎重な臨床評価によって重篤な脊椎病変が発見される例は,患者2,500 例の中でたった1 例であったことが報告されている2)。すなわち,レッドフラッグにあてはまらない場合,重篤な脊椎病変が存在しないという信頼性は99%となる。, 最初の臨床病歴聴取は,重篤な脊椎病変の可能性があるレッドフラッグを確認することを目的とすべきである。, レッドフラッグは,腰痛患者の既往歴や全身症状から発見されるリスクファクターであり,このような特徴をもたない患者と比較した場合,腰痛を引き起こす重篤な疾患リスクの高さと関連する。レッドフラッグにあてはまる可能性がある場合,感染症,炎症性リウマチ疾患,または癌などの重篤な基礎疾患を除外するための詳細な検査が必要とされる。, レッドフラッグは腰痛以外に認められる徴候であり,その例としては20 歳未満または55歳を超えて症状出現,最近の激しい外傷歴,一定で進行性の非機械的な疼痛(安静時に軽減しない),胸部痛,悪性腫瘍の既往歴,ステロイド剤の長期使用,薬物乱用,免疫抑制,ヒト免疫不全ウイルス,全身的な体調不良,原因不明な体重減少,広範な神経学的症状(馬尾症候群を含む),構造的変形,発熱などがある。, 馬尾症候群は,患者が膀胱機能障害(通常は尿閉であるが,溢流性尿失禁の場合も時折ある),括約筋の障害,サドル麻痺,下肢の全体的衰弱や進行性衰弱,または歩行障害などの症状を訴える場合に存在する可能性が高い。, すべてのガイドラインは,ある種の診断的トリアージについて提案しており,その中で腰痛は重篤な脊椎病変の可能性(腫瘍,感染症,炎症疾患,骨折,馬尾症候群などのレッドフラッグ疾患),神経根性疼痛,および非特異的腰痛に分類するとしている。, すべてのガイドラインで,診断手順はレッドフラッグの確認と特異的疾患(時に神経根症状が含まれていることもある)の除外に焦点をおくべきであるとされている。, レッドフラッグは腰痛以外の徴候であり,例えば,20 歳未満または55 歳以上の発症年齢,重篤な外傷,胸部痛,体重減少,および広範な神経学的症状などが含まれる。鑑別診断の重要度と基本的原則に関しては一般的なコンセンサスが得られているが,診断的トリアージとしての科学的根拠はほとんどない。, (1)重篤な脊椎病変と神経根性疼痛を除外するために初回の評価時に適切な病歴聴取と理学的検査からなる診断的トリアージを実施すること,, (2)重篤な脊椎病変と神経根性疼痛が除外される場合,非特異的腰痛として管理することをここに添えておく。, でもって、潜在的な危険因子を確認するのに大切な方法の一つが「問診によるレットフラッグの確認」である。, ※重複するが、レッドフラッグの確認は(あたかも筋骨格系障害のようにみえる)非筋骨格系障害を検知する上で重要な要素である。, 日本の理学療法士は処方箋やカルテ情報から事前の情報を得られるために対象者に対面する前から初期仮説を立案しやすい。, その後、姿勢・動作の観察、治療介入の各段階で仮説の検証による修正と新たな仮説の生成を繰り返している。, 一方で他国では、前述したように「直接、理学療法の検査・治療を受ける権利(ダイレクトアクセス)」が認められている。, そして、これらの先進諸国の理学療法士は(日本の理学療法士とは異なり)理学療法の開始前からリスク管理、理学療法の適応の有無、初期仮説を生成するための情報を自ら収集しなければならない。, 重複するが、これらの先進諸国では、患者が医師の診察を経ることがないため、(日本とは異なり)理学療法士自身がが患者に“潜む疾患”を発見する能力が問われている。, 本来、医師の評価・治療を必要とする患者が、理学療法士のところに来た場合、医学的評価・治療を必要とする状況(症状・徴候)を識別し、患者を医師に紹介しなければならない。, しかし、前述したように慢性疾患で漫然と医師の診察を受けていたり(どうせ症状は変わっていないだろうと、ほぼ薬だけ処方されているような状態)、介護保険サービス(通所サービス・訪問リハビリなど)で長期に渡ってクライアントと接することがある場合においては、医師がレッドフラッグを見落としている可能性もある。, そのため、日本でもレッドフラッグの知識は持っておくに越したことは無いと思われ、ここで示してきたような判断(クリニカルリーズニング)は今後ますます求められると思われる。, 痛みの心理社会的要素を表す用語に『イエローフラッグ(更にブルー・ブラックフラッグにも分けるという考えも)』なる用語もある。, そんな『イエローフラッグ』に関しては以下の記事で解説しているので、合わせて観覧してみてほしい。, この記事では、問診の重要性について解説してきたが、そんな『問診』について深堀した記事が以下になる。, 理学療法士が知っておくべきクリニカルリーズニング(臨床推論)に関しては以下で解説している。, 雑記として、理学療法士・作業療法士の『開業・開業権』についての私見を記載している。レッドフラッグとは関係ない記事になるが、興味がある方は観覧してみてほしい。.

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